اگر داروخانه دفترچه بیمه نپذیرد، تخلف است؟

مشکل تاخیرهای چندین ماهه در پرداخت طلب‌های مراکز درمانی، بیمارستان‌ها، داروخانه‌ها و... از سوی سازمان‌های بیمه‌گر همچنان پابرجاست؛ مساله‌ای که در صورت تداوم می‌تواند ارائه خدمات درمانی و دارویی را در کشور با چالش مواجه کند.

در عین حال عدم پرداخت بدهی‌های چندین ماهه بیمارستان‌ها از سوی بیمه‌ها هر از چندگاهی باعث می شود که زمزمه‌هایی مبنی بر اعمال محدودیت در ارائه خدمات درمانی و یا قطع ارائه خدماتی مانند تهیه دارو و تجهیزات مورد نیاز بیماران در داخل بیمارستان و یا خدمت ندادن به بیماران تحت پوشش بیمه‌هایی خاص بر سر زبان‌ها افتد. البته هرچند که بیمارستان‌ها یکی از اصلی‌ترین حلقه‌های زنجیره  سلامت هستند که در نبود نقدینگی فشار زیادی را تحمل می‌کنند، اما تاکید همیشگی وزارت بهداشتی‌ها این است که سلامت مردم نباید قربانی مشکلات مالی بین دو وزارتخانه و دستگاه دولتی شود.

باید توجه کرد که ماجرا در بیمارستان‌های خصوصی مقداری متفاوت است. به‌طوری که اگر بیمار دارای دفترچه بیمه پایه اعم از تامین اجتماعی یا بیمه سلامت، به بیمارستان خصوصی مراجعه کند که یا طرف قرارداد بیمه پایه نبوده و یا به هر دلیلی دفترچه بیمار را قبول نمی‌کند، می‌تواند با مراجعه به سازمان‌های بیمه‌گر هزینه درمانش را  بر اساس تعرفه دولتی از محلی به نام خسارت متفرقه دریافت کند که البته این محل هم بایدها و نبایدهای خاص خود را دارد.

دکتر سید سجاد رضوی-دبیر و رییس دبیرخانه شورای عالی بیمه سلامت در گفت‌وگو با ایسنا، در این باره، تاکید می‌کند که دریافت هزینه‌های درمانی از بیمارِ تحت پوشش بیمه و فرستادن او به شُعب بیمه برای دریافت هزینه‌اش، در بیمارستان‌های دولتی مطلقا تخلف محسوب می‌شود. بیمارستان‌های خصوصی هم در صورتی که با بیمه مورد نظر قرارداد نداشته باشند، می‌توانند چنین اقدامی را انجام دهند و در غیر این صورت مرتکب تخلف شده‌اند. مردم در صورت مشاهده چنین تخلفاتی حتما با سامانه 190 تماس بگیرند.

در هر حال موضوع مهم این است که بیمارستان‌های دولتی موظف به ارائه خدمات به تمامی بیمه‌شدگان هستند، اما از طرفی هم بیمه‌ها باید نسبت به پرداخت مطالبات‌ بیمارستان‌ها با سرعت بیشتری اقدام کنند تا کاهش کیفی خدمات درمانی را شاهد نباشیم.

در این زمینه دکتر سید کامل تقوی‌نژاد- معاون توسعه مدیریت و منابع وزارت بهداشت در گفت‌وگو با ایسنا، با اشاره به آخرین وضعیت مطالبات بیمارستان‌ها از سازمان‌های بیمه‌گر، گفت: در حال حاضر بیمارستان‌ها و مراکز درمانی وزارت بهداشت حدود ۱۲ هزار میلیارد تومان طلب از سازمان‌های تامین اجتماعی و بیمه سلامت دارند.

وی گفت: البته باید تاکید کنم که از زمان ورود دکتر سالاری به سازمان تامین اجتماعی به عنوان مدیرعامل این سازمان، روند مناسبی برای پرداخت مطالبات انجام شده است که در این زمینه باید از شخص رییس‌جمهور تشکر کنیم. زیرا در حوزه پرداخت مطالبات بخش سلامت، بسیار حساس‌اند و بر این اساس به وزیر اقتصاد و وزیر کار دستور ویژه صادر کرده و دو وزیر را مامور کردند تا نسبت به پرداخت اعتبارات و مطالبات دانشگاه‌های علوم پزشکی اقدام کنند.

وی با بیان اینکه اخیرا در هفته گذشته حدود ۲۱۰۰ میلیارد تومان از مطالبات‌مان را دریافت کردیم، افزود: پیش‌بینی ما این است که ما بدون احتساب جرائم حدود پنج هزار و ۵۰۰ میلیارد تومان و با احتساب جرائم حدود ۷۰۰۰ میلیارد تومان طلب از سازمان تامین اجتماعی داریم.

تقوی‌نژاد درباره امکان امتناع برخی بیمارستان‌ها در قبول دفترچه بیمه، گفت: بیمارستان‌های موظف به پذیرش دفترچه بیمه بیماران هستند و اصلا اینطور نیست که بیمارستانی دفترچه بیمه را نپذیرد. ما نمی‌توانیم به بهانه اینکه دو دستگاه دولتی نمی‌توانند مشکلات‌شان را حل کنند، برای سلامت مردم مشکل ایجاد کنیم.

وی تاکید کرد: کسانیکه دفترچه تامین اجتماعی یا بیمه سلامت دارند، خدمات مورد نیازشان را در اقصی‌نقاط کشور مانند گذشته و با همان شرایط دریافت می‌کنند.

البته بارها از سوی وزارت بهداشتی‌ها اعلام شده که مردم در صورت مشاهده تخلفات بیمه‌ای، تعرفه‌ای، دارویی و... می‌توانند با سامانه ۱۹۰ تماس بگیرند و موارد احتمالی تخلف را اعلام کنند تا مورد پیگیری قرار گیرد.

دکتر علیرضا عسگری- مدیرکل دفتر نظارت و اعتباربخشی وزارت بهداشت نیز در گفت‌وگو با ایسنا، گفت: متاسفانه ممکن است گاهی عدم پذیرش دفترچه بیمه در بیمارستان‌های خصوصی رخ دهد، اما در وزارت بهداشت طبق آیین‌نامه‌های ابلاغ شده بیمارستانی نمی‌تواند بیمار اورژانس را پذیرش نکند و همه بیمارستان‌ها مکلف به پذیرش بیماران هستند.

وی افزود: اگر بیمارستانی به دلایلی مانند عدم عقد قرارداد با بیمه‌ای خاص و... از پذیرش بیماران سرباز بزند، طبق قانون متخلف است و طبق قانون بر اساس رای کمیسیون ماده ۱۱ به تعزیرات معرفی می‌شود. بنابراین امتناع از پذیرش بیماران به‌ویژه بیماران اورژانس خلاف قانون است.

عسگری ادامه داد: البته سازمان‌های بیمه‌گر هم خوش‌پرداختی به بیمارستان‌ها اعم از دولتی و خصوصی نداشته‌اند و از نظر اقتصادی دچار مشکلات و چالش‌هایی هستند. بنابراین برای حل چنین چالش‌هایی باید رفتار بیمه‌ها هم اصلاح و پرداخت‌هایشان را به موقع انجام دهند.

وی تاکید کرد: از نظر قانون امتناع از پذیرش بیماران اورژانسی تخلف محسوب می‌شوند.

در عین حال پیش از این نیز دکتر سید محمد حسینی- مدیرکل بیمه سلامت استان تهران درباره خودداری برخی موسسات درمانی و داروخانه‌های طرف قرارداد از پذیرش دفترچه بیمه شدگان به بهانه بدهی سازمان بیمه‌گر، به ایسنا، گفت: موسسات درمانی پشت نوبت قرارداد با بیمه هستند و این طور نیست که اخذ تعرفه از بیمار به صورت آزاد یا بیمه‌ای، دلبخواه آن موسسه یا داروخانه طرف قرارداد باشد. بنابراین مراکز طرف قرارداد به هیچ‌وجه مجاز به انجام چنین اقداماتی نیستند.

وی افزود: البته ممکن است برخی داروهای خارجی در تعهد بیمه نباشند و آزاد حساب شوند. همچنین بیمه شدگان رایگان بیمه سلامت نیز جهت دریافت خدمات باید به مراکز دولتی مراجعه کنند و در غیر این صورت باید به صورت آزاد خدمات‌شان را از بخش خصوصی دریافت کنند. در چنین مواردی ممکن است بیمار به اشتباه تصور کند که از پذیرش دفترچه‌ خودداری شده است.

وی تاکید کرد: در هر حال لازم است که مردم موارد و شکایات خود را به سامانه ۱۶۶۶ اطلاع دهند و مطمئن باشند که بازرس‌های سازمان بیمه سلامت موارد را به طور دقیق بررسی کرده و طبق قانون، برخورد لازم با تخلفات احتمالی صورت خواهد گرفت.