بیمه تکمیلی و بیمه درمان پایه چه تفاوت‌هایی با هم دارند؟

در حقیقت با استفاده از خدمات درمانی پزشکی و پوشش‌هایی که بیمه‌های درمان ارائه می‌کنند، می‌توان تا حدود زیادی هزینه‌های بیمه‌گزار را کاهش داد. برخی از افراد هم اطلاعات کاملی درباره بیمه نامه‌های درمان ندارند و سوالی که ذهن آن‌ها را درگیر می‌کند این است که آیا بیمه درمان تکمیلی می‌تواند هزینه‌های ایجاد شده ناشی از بیماری‌ها را جبران کند؟ با توجه به اینکه بیماری یکی از عوامل مهم و تاثیر گزار بر کیفیت زندگی افراد است، نباید برای درمان بیماری‌ها نگرانی وجود داشته باشد. به طور کلی برخی از بیماری‌ها، هزینه‌های درمان زیادی دارند و بیمه‌های پایه مانند: بیمه سلامت، بیمه تامین اجتماعی و بیمه ارتش نمی‌توانند خسارت‌های ایجاد شده را جبران کنند. ما در این بیمه نامه قصد با ارائه توضیحاتی درباره ابهامات و مزیت‌های بیمه تکمیلی برخی از مزیت‌های این بیمه نامه را مطرح کنیم. با ما تا انتهای متن همراه باشید.

ماهیت بیمه درمان تکمیلی

بیمه درمان تکمیلی همانطور که از نامش مشخص است برای پوشش‌های درمان طراحی شده است. در حقیقت این بیمه نامه برای جبران هزینه‌های ناشی از بیماری استفاده می‌شود. دقت کنید که برای خرید بیمه درمان تکمیلی باید تحت پوشش بیمه‌های پایه باشید. از طرفی‌ام بیمه تامین اجتماعی با صدور دفترچه‌های درمان خدمات بیمه‌ای را ارائه می‌کند، اما تنها سهم 30 درصدی از هزینه‌ها را پرداخت خواهد کرد. همچنین بهتر است که بدانید شرکت‌های بیمه‌ای بیمه درمان تکمیلی را صادر می‌کنند و برای خرید آن باید از پلتفرم‌های آنلاین یا به صورت حضوری اقدام کنید.

انواع بیمه درمان تکمیلی

بهتر است بدانید که بیمه تکمیلی یک بیمه نامه اختیاری است و بیمه‌گزار با توجه به الویت‌های خود می‌تواند میزان پوشش‌ها و نوع بیمه نامه را مشخص کند. بیمه درمان تکمیلی با توجه به شرایط بیمه نامه‌ای به دسته بندی‌های مختلفی تقسیم می‌شود که عبارتند از:

• بیمه درمان تکمیلی انفرادی
• بیمه درمان تکمیلی گروهی
• بیمه درمان تکمیلی خانواده
• بیمه درمان برای مسافران خارج از کشور

پوشش‌ های بیمه تکمیلی

پوشش‌ های بیمه درمان تکمیلی عبارتند از:

• پرداخت خسارت و جبران هزینه‌های پاراکلینیکی مانند: سونوگرافی، ماموگرافی، انواع اسکن و آندوسکوپی، MRI، اکوکاردیوگرافی، استرس اکو و دانسیتومتری، تست ورزش، تست آلرژی، تست تنفسی شامل اسپیرومتری و PFT، نوار عضله EMG، نوار عصب NCV، نوار مغز EEG، نوار مثانه، شنوایی سنجی، بینایی سنجی، هولتر مانیتورینگ قلب و آنژیوگرافی چشم
• پرداخت هزینه‌های خرید عینک و سمعک
• جبران هزینه خدمات آزمایشگاهی شامل آزمایش‌های تشخیص پزشکی، پاتولوژی یا آسیب‌ شناسی و ژنتیک پزشکی، انواع رادیوگرافی، نوار قلب و فیزیوتراپی (به استثنای چکاپ)
• جبران خسارت‌های عمل‌های سرپایی مانند: شکستگی و در رفتگی، گچ گیری، ختنه، بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون لیپوم، بیوپسی، تخلیه کیست و لیزر درمانی
• جبران هزینه جراحی عیوب انکساری چشم
• هزینه‌های آمبولانس شهری و بین شهری
• جبران هزینه‌های بستری، جراحی، شیمی‌درمانی، رادیوتراپی، آنژیوگرافی قلب، انواع  سنگ شکن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود و Day Care
• پرداخت خسارت‌های جراحی‌های مهم که مرتبط با سرطان، مغز، اعصاب مرکزی و نخاع (به استثنای دیسک ستون فقرات)، گامانایف، قلب، پیوند ریه، کبد، کلیه و مغز استخوان
• جبران هزینه‌های عمل‌هایی مانند: زایمان اعم از طبیعی و سزارین
• جبران خسارت‌ها و هزینه‌های دارو و خدمات اورژانس غیر بستری
• پرداخت هزینه‌های دندانپزشکی تا سقف تعهدات (به غیر از خدمات زیبایی)
• هزینه‌های نازایی و درمان ناباروری
• جبران هزینه ناهنجاری‌ها و بیماری‌های جنین (تست‌های غربالگری)

نکته مهم این است که بیمه‌گزار و بیمه‌گر مطابق با قراردادی که منعقد می‌کنند، می‌تواند میزان پوشش‌ها و حق بیمه را مشخص کنند. شرکت بیمه موظف است که در برابر دریافت حق بیمه خسارت‌های ایجاد شده ناشی از بیماری‌های تحت پوشش را جبران هزینه کند. توصیه می‌کنیم با توجه به اینکه بیماری هیچ گاه خبر نمی‌کند، بهتر است که سقف تعهدات بیمه نامه را انتخاب کرد تا برای جبران هزینه‌ها نگرانی وجود نداشته باشد.

استثنائات پوشش‌ های بیمه تکمیلی

یکسری پوشش‌ها و استثنائات بیمه‌ای وجود دارد که بیمه مرکزی اجازه تحت پوشش قرار دادن این خطرات را در بیمه تکمیلی صادر نمی‌کند و شرکت‌های بیمه تعهدی برای جبران هزینه‌های این موارد ندارند. در بیمه درمان تکمیلی موارد زیر تحت پوشش این بیمه نامه قرار نمی‌گیرند:

• ترک اعتیاد
• سقط‌ جنین
• عیوب مادرزادی
• هزینه‌‌های اتاق خصوصی
• هزینه همراه بیماران 7 تا 70 ساله
• آسیب‌‌های ناشی از حوادث هسته‌ای
• اعمال جراحی‌های زیبایی بدون جنبه درمانی
• هزینه‌های معلولیت ذهنی و ازکارافتادگی کامل
• آسیب‌های ناشی از جنون یا از دست دادن مشاعر
• خودکشی و آسیب دیدن در اثر شرکت در اعمال خلاف قانون
• آسیب‌‌های ناشی از حوادث طبیعی مانند: سیل، زلزله و آتش‌فشان
• آسیب‌‌های ناشی از جنگ، اعتصاب، شورش، آشوب، کودتا و قیام

مزیت‌ های بیمه درمان تکمیلی

هر بیمه نامه‌ای با توجه به قوانین و مفاد درج شده در بیمه نامه یکسری مزیت‌ها دارد که در بیمه تکمیلی عبارتند از:

•  پرداخت هزینه زایمان
• هزینه‌های دندانپزشکی
•  جبران هزینه‌های جراحی
•  جبران هزینه‌های ویزیت و دارو
• جبران هزینه‌های کلینیکی و پاراکلینیکی
• توانایی مراجعه به بیمارستان‌های خصوصی طرف قرارداد با شرکت بیمه

شرایط کلی برای تحت پوشش قرارگرفتن در بیمه تکمیلی

شرایطی که در بیمه تکمیلی باید به آن توجه داشت به شرح زیر است:

• برای اینکه بتوان از مزیت‌های بیمه تکمیلی استفاده کرد باید عضو یک مجموعه کاری باشید تا بیمه درمان گروهی برای شما صادر شود یا اگر شغلی ندارید، می‌توانید از طرح‌های بیمه تکمیلی انفرادی استفاده کنید که توسط شرکت‌های بیمه‌ای ارائه می‌شوند.
• برای تهیه این بیمه نامه باید تحت پوشش یکی از بیمه‌های پایه باشید.
• برای بیمه تکمیلی انفرادی باید شرط سنی 70 سال و برای بیمه ‌گروهی سن 60 سال داشت. برای افراد بین 61 تا 70 سال نرخ بیمه یه میزان 50 درصد و برای افراد بالای 70 سال این نرخ تا 100 درصد افزایش خواهد داشت.
• حق بیمه با توجه به عواملی مانند: سن بیمه ‌شده، وضعیت سلامت، تعداد بیمه ‌شده‌ها و سقف بیمه تکمیلی طرح انتخابی، مشخص و محاسبه می‌شود.
• دقت کنید که بیمه درمان گروهی و انفرادی فرانشیز دارند. فرانشیزبه معنای این است که مبلغی از خسارت توسط شرکت بیمه پرداخت نمی‌شود و بر عهده خود بیمه‌گزار خواهد بود.
• وضعیت سلامت افراد در بیمه شدن یا رد شدن آن‌ها اهمیت دارد و برای همین موضوع چکاپ قبل از صدور بیمه نامه الزامی ‌است.

اهمیت خرید بیمه تکمیلی چقدر است؟

با توجه به اینکه برای خرید بیمه تکمیلی باید تحت پوشش‌های بیمه تامین اجتماعی یا خدمات درمانی بود، پیشنهاد می‌کنیم که برای جبران هزینه‌های ناشی از بیماری علاوه بر اینکه از خدمات بیمه پایه بهره‌مند می‌شوید از بیمه درمان تکمیلی هم استفاده کنید. با تهیه این بیمه نامه می‌توان تا حدود زیادی از میزان ریسک جبران هزینه‌های درمان پزشکی و جراحی‌ها را به شرکت بیمه منتقل کرد. همچنین به طور کلی با توجه به شرایط زندگی این روزها، سطح آلودگی هوا و کیفیت غذاهای فست فود، بروز بیماری و مبتلا شدن به برخی از بیماری‌ها رو به افزایش است و با تهیه بیمه نامه تکمیلی می‌توان هزینه‌های درمان را کاهش داد.